FORMAT PENGAKAJIAN LANSIA
IDENTITAS KLIEN
Data biografi
Nama :
Tempat &tanggal lahir :
Pendidikan terakhir :
Agama :
Status :
TB/BB :
Penmpilan :
Ciri-ciri tubuh :

Alamat :
Orang yang dekat dihubungi :
Hubungan dengan usila :
Alamat :
Tanggal masuk panti :

Riwayat keluarga
- Genogram.

- Keterangan.

Riwayat Pekerjaan :
Pekerjaan saat ini :
Alamat pekerjan :
Jarak dari rumah : -
Alat transportasi :
Pekerjaan sebelumnya:
Berapa jarak dari rumah :
Sumber –sumber pendapatan dan kecukupan terhadap kebutuhan :

Riwayat Lingkungan Hidup
Tipe tempat tinggal :
Jumlah kamar :
Kondisi tempat tinggal : pencahayaan cukup terang, ventilasi baik tidak lembab, bersih tidak pengap
Jumlah orang yang tinggal dirumah :
Derajat privasi : baik
Tetangga terdekat : sarana penghuni panti di wisma sendiri dan wisma lainnya
Alamat / telpon : -
Riwayat rekreasi
Hobby/minat :
Keanggotaan organisasi : -
Liburan perjalanan :

Sistem pendukung

Diskripsi Kekhususan

Status Kesehatan

ALASAN DATANG KE PANTI WERDA

KELUHAN UTAMA ;

Penatalaksanaan masalah kesehatan :

Pola persepsi pemeliharaan kesehatan

Alergi :

Penyakit yang diderita :

Pola aktifitas Hidup sehari hari
Kemampuan Perawatan Diri Independen Bantuan Alat Bantuan orang lain Bantun orang lain & peralatan Dependent
1. makan /minum
2. mandi
3. Berpakaian
4. Ke WC
5. Transfering/pindah
6. Ambulasi

Indeks Katz :

Nutrisi :

Eliminasi

Aktifitas :

Istirahat & tidur :

Personal Hygeine :

Seksual

Rekreasi :

Psikologis :
a) Persepsi klien :
b) Konsep diri :

c) Emosi :

d) Adaptasi :

e) Mekanisme pertahanan diri :

f) Tinjauan Sistem

Keadaan umum :

Tingkat kesadaran :
GCS : membuka mata = , verbal = , psikomotor =
Tanda vital : nadi = X/menit RR = X/mnt, tensi = mmHg
1) Sistem kardiovaskuler :
2) Sistem pernafasan :
3) Sistem integumen :

4) Sistem muskuloskeletal :

5) Sistem endokrin :
6) Sistem gastrointestinal :
7) Sistem persyarapan :
8) Sistem pengecapan :
9) Sistem penciuman :

Status kognitif ,Afektif dan sosial.
1) SPSMQ :
2) MMSE :
3) Inventaris depresi beck :
4) APGAR keluarga :
5) M. Data penunjang
- Lab : - Radiologi : -
EKG : - USG : -
CT_scan : - Obata-obatan ;

ANALISA DATA
DATA MASALAH EIOLOGI
SUBYEKTIF :
Klien mengatakan :

OBYEKTIF :

DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS MASALAH

1.

2.

RENCANA KEPERAWATAN
a. Diagnosa keperawatan 1 :

b. Diagnosa keperawatan 2 :

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI.
Diagnosa. Keperawatan.1
DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI
1

Diag. Keprwt. 2
DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI
2 a.

a.

PERKEMBANGAN KEPERAWATAN
NO HARI/TGL DIAGNOSA KEPW PERKEMBANGAN KEPERAWATAN
( S O A P ) KET
1

2 1

2 S

O

A

P

S

O

A

P

INDEKS KATZ
( Indek Kemandirian Pada Aktivitas kehidupan Sehari – Hari )

Nama Klien : Tanggal :
Jenis Kelamin : L / P Umur :….Tahun TB / BB : Cm / kg
Agama :…………. Suku :……………. Gol.Darah :
Tingkat Pendidikan : SD, SLTP, SLTA, Perguruan Tinggi
Alamat :………………………………………………….

Skore Kriteria
A Kemandirian dalam hal makan, berpindah tempat, kekamar kecil, berpakaian dan mandi
B Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari – hari, kecuali satu dari fungsi tersebut.
C Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari – hari, kecuali mandi dan satu fungsi tersebut.
D Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari – hari, kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi tambahan
E Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari – hari, kecuali mandi, berpakaian, kekamar kecil dan satu fungsi tambahan
F Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari – hari, kecuali mandi, berpakaian, kekamar kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan.
G Ketergantungan pada ke lima fungsi tersebut.
Lain – Lain Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat diklasifikasikan sebagai C, D, E atau F

SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONNAIRE
( SPMSQ )
( Penilaian ini untuk mengetahui fungsi intelektual lansia )

Nama Klien : Tanggal :
Jenis Kelamin : L / P Umur :….Tahun TB / BB : Cm / kg
Agama :…………. Suku :……………. Gol.Darah :
Tingkat Pendidikan : SD, SLTP, SLTA, Perguruan Tinggi
Alamat :………………………………………………….
Nama Pewancara :…………………………………………………
Skore
No
Pertanyaan
Jawaban
+ -
1. Tanggal Berapa Sekarang Hari Tgl Th
2. Hari apa sekarang ?
3. Apa nama Tempat ini
4. Berapa nomor telepon anda ?
4. a Dimana Alamat anda
( tanyakan bila tidak memiliki telepon )
5. Berapa umur anda ?
6. Kapan anda lahir ?
7. Siapa Presiden Indonesia sekarang ?
8. Siapa Presiden sebelumnya
9. Siapa nama kecil ibu anda ?
10 Kurangi 3 dari angka 20, tetap kurangi 3 lagi untuk hasil angka pertama
Jumlah Kesalahan Total

Ketengan :
1. Kesalahan 0 -2 : Fungsi Inteletual Utuh
2. Kesalahan 3-4 : Kerusakan Inteletual Ringan
3. Kesalahan 5-7 : Kerusakan Inteletual Sedang
4. Kesalahan 8-10 : Kerusakan Intelektual Berat

Bisa dimaklumi bila lebih dari satu kesalahan bila subyek hanya berpendidikan sekolah dasar.

Dari Pfeiffer E ( 1975 )

MINI MENTAL STATE EXAM ( MMSE )
( Menguji Aspek – Aspek Kognitif dari Fungsi Mental )

Nilai
Pasien
Pertanyaan
Maksimum

Orientasi
5 ( Tahun ) ( Musim ) ( Tanggal ) ( Hari ) ( Bulan apa sekarang ) ?
5 Dimana kita : ( Negara bagian 0 ( Wilayah ) (Kota) ( Rumah sakit ) (Lantai ) ?

Registrasi
3 Sebutkan Nama 3 Objek : 1 detik untuk mengatakan masing – masing. Beri 1 poin untuk setiap jawaban yang benar.
Perhatian dan Kalkulasi
5 Seri 7’s 1 poin untuk setiap kebenaran
Berhenti setelah 5 jawaban. Berganti eja “kata” ke belakang

Mengingat
3 Meminta untuk mengulang ketiga objek diatas
Berikan 1 poin untuk setiap kebenaran

Bahasa
9 Nama Pensil dan melihat ( 2 poin )
Mengulang hal berikut : tidak ada jika, dan atau tetapi ( 1 poin )
Nilai Total

Keterangan :
Nilai maksimal 30, nilai 21 atau kurang biasanya indikasi adanya kerusakan kognitif yang memerlukan penyelidikan lanjut.

About these ads