ASUHAN KEPERAWATAN

1. PENGKAJIAN
Tanggal : 24 Maret 2008
Tanggal MRS : 6 Maret 2008
Ruang : Bedah F
Jam : 12.00 WIB
No.RM : 10812324
Dx.masuk : COB + SDH FTD Dextra + Contusio Hemorrhage Frontal

1. IDENTITAS
Nama
Umur
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Suku/bangsa
Alamat
Jenis kelamin
Status perkawinan
Penanggung biaya

2. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN
Keluhan utama :
Px tidak bisa dikaji karena Px tidak sadar.
Riwayat penyakit saat ini :
Px kecelakaan, jalan kaki ditabrak mobil, pingsan, mulai saat ini tidak pernah sadar baik, muntah, kejang, masuk RSUD Waluyojati kemudian di rujuk ke RSU. DR.Soetomo.
Penyakit yang pernah diderita :
Px pernah dirawat di RS.Panti Rapih Jogja dengan bronchitis, selama 7 hari pada bulan Januari 2008.
Penyakit yang pernah diderita keluarga :
Tidak ada.
Riwayat alergi :
Tidak ada.

3. ROS
Keadaan umum : lemah
Tanda vital :
TD = 110/70 mmHg
N = 92 x/menit
S = 38,5˚C
RR = 30 x/menit

4. B1 (Breath)
Pola nafas : tidak teratur (ceyne stokes).
Suara nafas : Ronchi.
5. B2 (Blood)
Irama jantung : reguler.
Bunyi jantung : normal.
CRT : 100 PCO2 = 35-45

Dx.3
Tujuan:
Suhu tubuh kembali normal (1×24 jam).

KH:
– S:36-37˚C
– N:80-90 x/mnt
– RR:16-20 x/mnt

Dx.4
Tujuan:
Kebutuhan nutrisi Px terpenuhi (3×24 jam).

KH:
– Hb>11gr%
– Albumin >3,5
– Kulit kemerahan
– Konjungtiva merah muda

Dx.5
Tujuan:
Tidak terjadi kerusakan integritas kulit selama dlm perawatan.

KH:
– Tidak ada lecet
– Tidak ada dekubitus
– Kulit bersih dan tdk ada tanda2 kemerahan

12.00

12.30

13.00

13.15

14.00

12.00

12.30

12.00

13.00

12.00

12.00

1. Auskultasi suara nafas.
2. Fisioterapi nafas tiap 3 jam selama 15 menit.
3. Lakukan suction sampai sekret bersih
4. Kolaborasi pemberian nebulezer.
5. Lakukan mobilisasi tiap 2 jam.
6. Auskultasi suara nafas setelah suction.
7. Kolaborasi pemberian broncodilator.
8.Obs. TTV.

1. Jelaskan pada Px dan keluarga setiap tindakan yang diberikan.
2. Auskultasi bunyi nafas dan catat adanya bunyi nafas tambahan.
3. Berikan posisi head up (30˚).
4. Berikan oksigen 6 lpm (masker).
5. Lakukan pemeriksaan BGA.
6. Obs. TTV.

1. Menjelaskan pada kelg pentingnya kompres dingin pada Px.
2. Beritahukan pada kelg utk mengganti kompres setiap kali kering.
3. Obs.TTV.
4. Pantau cairan masuk dan keluar.
5. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian antibiotik.

1. Jelaskan pada kelg Px pentingnya pemberian nutisi.
2. Letakkan kepala lebih tinggi saat memberikan sonde.
3. Kolaborasi dengan ahli gizi dlm pemberian nutrisi seimbang.
4. Kolaborasi dg tim medis dlm pemberian cairan lewat IV, tranfusi darah dan albumin.

1.Lakukan inspeksikulit setiap hari dan lakukan perawatan kulit.
2.Ganti posisi tiap 2 jam sekali.
3.Jelaskan pada kelg pentingnya menjaga kebersihan kulit.
4.Lakukan latihan ROM pada ekstrimitas dan sendi.
5.Berikan bantal air.

12.00

12.30

14.00

14.00

12.00

12.30

12.00

12.00

– Mendengarkan suara nafas, mencatat adanya ronchi dan wheezing.
– Melakukan fisioterapi dada dengan menepuk2 dada Px.
– Melakukan suction sampai sekret bersih.
– Memberikan nebulizer.
– Merubah posisi Px sambil memberikan bedak pada punggung Px.
– Mendengar suara nafas setelah suction.
– Melakukan pemeriksaan TTV.

– Menjelaskan pada Px dan kelg setiap tindakan yg diberikan.
– Memberikan posisi head up.
– Memeriksa flow oksigen yg diberikan lewat tracheostomy.
– Melakukan pengambilan darah utk BGA.

– Menjelaskan pada kelg tentang pentingnya pemberian kompres.
– Memberitahukan pada kelg utk mengganti kompres bila kering.
– Memantau cairan masuk dan kaluar.

– Memberikan penjelasan pada kelg pentingnya pemberian nutrisi.
– Memberikan posisi kepala lebih tinggi saat memberikan sonde.
– Mengobservasi tetesan infus.

– Melakukan pemeriksaan pada seluruh kulit
– Membantu memberikan posisi miring pada Px.
– Memberikan penjelasan pada kelg pentingnya menjaga kebersihan kulit.
– Melakukan latihan ROM.
– Memberitau kelg untuk tetap memasang bantal air.

CATATAN PERKEMBANGAN

Hari/tgl No.Dx Waktu SOAP Waktu Implementasi Paraf
Selasa 25-3-2008

Dx.1

14.00 S: –
O:
– Px terpasang tracheostomy
– Sekret (-)
– Ronchi +/+
– RR: 25x/mnt
A: mslh belum teratasi
P: rencana tindakan di lanjutkan no: 1 s/d 8