Model – model Dokumentasi Keperawatan

Pada pembahasan ini ada beberapa model pencatatan dokumentasi keperawatan yang akan dibahas lebih lanjut. Model – model tersebut adalah progres oriented record, charting by exception (CBE), problem intervention and evaluation (PIE), process oriented system (pencatatan berorientasi pada proses / fokus).
Tidak jarang seorang perawat hanya mengetahui satu atau dua model pencatatan dokumentasi keperawatan. Yang sebernarnya masih terdapat model – moel pencatatan yang lain. Dan bila dicermati setiap model memiliki suatu kelebihan dan kekurangan yang dapat dipahami dan saling melengkapi hingga dalam pemakaiannya dpat dimaksimalkan.

1. PENGERTIAN
Dari keempat model yang disebutkan setiapmodel memiliki pengertian atau definisi masing – masing. Sehingga dapat dibedakan antara satu model dengan model yang lain.
1. Progres Oriented Record
Progres Oriented Record atau sering juga disebut dengan Progres Note ini merupakan pencatatan yang berorientasi pada perkembangan yang terjadi pada pasien / klien. Yaitu dimana kemajuan maupun kemunduran kondisi pasien dipantau dan dicatat secara menyeluruh. Awalnya pada akhir tahun 1960-an sistem pencatatan ini muncul. Model pencatatan ini pertama kali ditemukan oleh Dr. Lawrence Weed.
2. Charting By Exception (CBE)
CBE adalah sistem dokumentasi yang mencatat hasil atau temuan klinis tertentu secara naratif. CBE merupakan suatu pencatatan yang spesifik dan akurat dengan mendiskripsikan kondisi pasien dan asuhan keperawatan yang telah diberikan / dilakukan. CBE juga berisi form tentang penyuluhan kesehatan kepada pasien. Pencatatan ini bersifat harian atau secara kontinyu diisi atau diperbarui. Hal ini sangat membantu bagi perawat karena sistem ini memperkecil angka kelalaian dan kesalahan yang sering dilakukan dalam pencatatan.
3. Problem Intervention and Evaluation (PIE)
PIE merupakan pencatatan yang tidak memasukan pengkajian didalamnya, tetapi kegiatan ini ditulis / dicatatat dalam lembar yang terpisah (flow sheet). Hal ini dilakukan guna mencegah terjadinya duplikasi data, tindakan maupun informasi. PIE ini dapat dijelaskan sebagai berikut:
P (Problem / masalah) : masalah yang dihadapai klien yang
ditulis dalam benuk diagnosis.
I (Intervention / intervensi) : tindakan keperawatan digunakan
untuk mengatasi masalah
E (Evaluation / evaluasi) : evaluasi yang diberikan terhadap
tindakan keperawatan yang telah
dilaksanakan (intervensi)
4. Process Oriented System
Process Oriented System atau lebih sering disebut pencatatan FOCUS yang orientasi utama pada pencatatan ini adalah proses pemberian asuhan keperawatan sesuai dengan diagnosa fokus.
Pencatatan FOCUS adalah suatu proses – orientasi dan klien – focus. Hal ini digunakan pada proses keperawatan untuk mengorganisir doumentasi asuahan. Jika menuliskan catatan perkembnagan, format DAR (Data – Action – Response) dengan 3 kolom.
Data : Berisi tentang data subyektif dan obyektif yang mendukung dokumentasi fokus.
Action : Merupakan tindakan keperawatan yang segera atau yang akan dilakukan berdsasarkan pengkajian evaluasi keadaan klien.
Response : Menyediakan keadaan respon klien terhadap tindakan medis atau keperawatan.
2. ASPEK – ASPEK PENUNJANG
Aspek – aspek penunjang dalam suatu model pencatatan dokumentasi keperawatan ialah terdefinisinya suatu ciri – ciri dan fungsi dalam pencatatan. Yang kemudian merujuk pada kelebihan dan kekurangan yang dimiliki oleh tiap tipe model pencatatan. Dapat dijelaskan sebagai berikut,
1. Progres Oriented Record
Pada model pencatatan ini cara penulisan sangat tergantung pada system dokumentasi yang berorientasi pada sumber atau masalah.
Secara singkat model pencatatan ini sangat efektif pada pemantauan klien terutama pada klienm dengan perawatan 24 jam. Sehingga setiap kemajuan dan perkembangan kondisi klien terpanatau dengan akurat.
Namun lembat pencatatan yang banyak memungkinkan adanya kerancuan data. Bila perawat yang bertanggung jawab tidak teliti dan ceroboh.
Pada pencatatan ini terdapat informasi untuk tenaga kesehatan, yang terutama ditekankan pada catatan pemulangan atau ringkasan rujukan:
1. Menguraikan tindakan keperawatan (contoh : mengganti balutan, urutan perawatn luka dll)
2. Menguraikan informasi yang disampaikan pada klien
3. Menguraikan kemampuan klien dalam melakukan ketrampilan tertentuseperti menggunakan obat tertentu atau pemakaian lat penyangga tubuh
4. Menjelaskan keterlibatan anggota keluarga dalam asuhan
5. Menguraikan sumber yang diperlukan dirumah

Sedangkan informasi untuk klien, sebaikya sebagai berikut:
1. Menggunakan bahasa yang singkat jelas dan mudah dipahami oleh klien
2. Menjelaskan langkah – langkah proedur tertentu misalnya cara cara menggunakan obat dirumah, perlu adanya pentunjuk tertulis
3. Mengudntufukasi tindakan pencegahan yang perlu diikuti ketika melakukan asuhan mandiri
4. Memeriksa tanda dan gejala komplikasi yang perlu dilaporkan pada dokter
5. Memberikan dafta nama dan nomor telepon tenaga kesehatn yang dapat dihubungi klien.
Pemberian informasi ini dapat membantu meningkatkan kesembuhan klien dan memaksimalkan asuhan keperawatan yang telah diberikan.
2. Charting By Exception (CBE)
CBE merupakan gabungan dari tiga komponen yang antara satu dengan yang lain saling mempengaruhi sehingga membentuk suatu kesatuan, sebagai berikut:
1. Lembar alur, yang berisi kesimpulan atau penjabaran terhadap indikator pengkajian dan temuan klinis, instruksi dokter/ perawat, catatan pendidikan dan catatan pemulangan.
2. Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar praktik keperawtan. Oleh karena itu, standart harus spresifik dan menguraikan dengan jelas praktik keperawatan yang harus dilakukan.
3. Biasanya ditempatkan di ujung tempat tidur klien sehingga pencatatan dapat dengan mudah dilakukan. Data yang ditulis pada pencatatan ini tidak perlu dipindahkan ke dalam pencatatan yang lebih permanen.
Pada sistem pencatatan ini terdapat kelebihan dan kekurangan. Yang apat dipaparkan sebagai berikut;
Kelebihan :
• Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan intervensi
• Data yang tidak normal nampak jelas
• Data yang tidak normal secara mudah ditandai dan dipahami
• Data normal atau respon yang diharapakan tidak mengganggu informasi lain
• Menghemat waktu karena catatan rutindan dan observasi tidak perlu dituliskan
• Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangi
• Data klien dapat dicatat pada format klien secepatnya
• Informasi terbaru dapat diletakan pada tempat tidur klien
• Jumlah halaman lebih sedikit yang digunakan dalam dokumentasi
• Rencana tindakan keperawatan disimpan sebagai catatan yang permanen
Kekurangan :
 Pencatatan secara narasi sangat singkat. Sangat tergantung pada ”checklist”
 Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau tidak ada
 Pencatatan rutin sering diabaikan
 Adanya pencatatan kejadian yang tidak semuanya didokumentasikan
 Tidak mengakomodasikan pencatatan disiplin ilmu lain
 Dokumentasi proses keperawatan tidak selalu berhubungan dengan adanya suatu kejadian
2. Problem Intervention and Evaluation (PIE)
Karakteristik PIE
1. Proses dokumentasi PIE dimulai pengkajian waktu klien masuk diikuti pelaksanaan pengkajian system tubuh setiap pergantian jaga (8jam).
2. Data masalah hanya dipergunakan untuk asuhan keperawatn klien janga waktu yang lama dengan masalah yang kronis.
3. Intervensi yang dilaksanakan and rutin dicatat dalam flowsheet.
4. Catatan perkembangan digunakan untuk pencatatan nomor intervensi keperawatan yang spesifik berhubungan dengan masalah yang spesifik.
5. Intervensi langsung terhadap penyelesaian masalah ditandai dengan “I” (Intervensi) dan nomor masalah klien yang relevan dicatat.
6. Keadaan klien sebagai pengaruh dari intervensi diidentifikasikan denagn tanda “E” (evaluasi) dan nomor masalah.
7. Setiap masalah yang diidentifikasi dievaluasi minimal setiap 8jam (setiap pergantian jaga)
Model pencatatan perkembangan seperti ini banyak memiliki keuntungan , yaitu:
 Berfokus pada klien dan masalahnya
 Proses pengumpulan data menjadi lebih efisien karena data yang berasal dari sumber yang berbeda terintegrasi menjadi satu bagaian
 Evaluasi dan revisi berkesinambungan
 Asuhan yang berkesinambungan antara berbagai anggota tim kesehatan.
 Dapat diadaptasikan untuk catatan yang otomatis.
 Meningkatkan komunikasi antara anggota tim.
Selain keuntungan, model pencatatan ini juga memiliki kerugian. Yaitu sebagai berikut :
 Tidak dapat dipergunakan untuk pencatatan untuk semua disiplin ilmu.
 Pembatasan rencana tinadakan yang tidak aplikatif untuk beberapa proses keperawatan.
2. Process Oriented System
Pada penggunaan pencatatan model Process Oriented System atau model FOCUS ini terdapat berbagai aspek penunjang seperti kelebihan dan kekurangan. Dan diterangkan sebagai berikut:
Kelebihan :
• Istilah FOCUS lebih luas dan positif dibandingkan penggunaan istilah ”problem”.
• Pernyataan FOCUS pada tingkat yang tinggi, adalah diagnosa keperawatan
• FOCUS dengan DAR adalah fleksibel dan menyediakan kunci dan pedoman pencatatan diagnosa keperawatan
• Catatan rencana keperawatan merupakan pencatatan INDEX berdarkan tanda FOCUS yang memudahkan informasi untuk dikenali
• Waktu lebih singkat tanpa harus menuliskan pada beberapa bagian pada format
• Sistem ini mudah dipergunaknadan dimengertioleh tenaga kesehatan lainnya. Bahasa dan proses pencatatan menggunakan istilah umum
Kekurangan:
• Penggunaan pencatatan Action dapat membingungkan, khususnya tindakan yang akan atau telah dilaksanakan.
• Penggunaan FOCUS pada kolom tidak konsisten dengan istilah pada rencana tindakan keperawatan

3. CONTOH DAN APLIKASI
Pada dasarnya suatu model pencatatan keperawatan dibuat untuk dapat digunakan dan diaplikasikan secara langsung dalam rangka pemberian asuhan keperawatan.
Berikut dipaparkan contoh dan aplikasi praktis dalam penggunaan tiap model pencatatan
1. Progres Oriented Record
Pada model pencatatan ini ada beberapa contoh bentuk pencatatan yang termasuk dalam kategori ini:
• Catatan Perawat
Pencatatan ini harus diisi dalam 24 jam biasanya sering dipakai pada bangsal – bangsal. Karena bentuk dan fungsinya yang sangat cocok dan sesuai dengan tipe pemberian asuhan keperawatan pada bangsal daripada pada pada ruang ICU / UGD. Hal – hal yang mencakup dalam pencatatan ini antara lain :
o Pengkajian
o Tindakan keperawatan mandiri, seperti perawatan kulit dan pendidikan kesehatan
o Tindakan keperawatan bersifat pendelegasian, seperti pemberian obat – obatan
o Evaluasi keberhasilan setiap tindakan keperawatan
o Tindakan kolaborasi dokter – perawat
o Kunjungan berbagai anggota tim kesehatan lain, pekerja sosial, atau pemuka agama
• Lembar Alur (Flow Sheet)
Lembar ini merupakan salah satu bentuk format yang mencantumkan angka – angka dan grafik yang harus diisi oleh perawat yang berkaitan dengan data – data klinis, seperti tekanan darah, nadi, pernafasan, suhu, berat badan, masukan dan keluaran cairan dalam 24 jam, pemberian obat, dan catatan harian tentang asuhan keperawatan.
• Catatan pemulangan dan ringkasan rujukan
Catatan pemulangan ini mencakup masalah kesehatan aktif, penobatan terakhir, tindakan yang harus dilanjutan, pola makan dan istirahat serta asuhan mandiri. Pencatatan ini biasa dibuat ketika seorang pasien pulang dari RS setelah proses perawatan. Atau bisa juga ketika pasien dirujuk dari puskesmas atau rumah sakit kecil (kota/kabupaten) menuju ke rumah sakit yang lebih besar (rumah sakit pusat).
2. Charting By Exception (CBE)
Dalam penulisannya CBE yang mengandalakan tipe checklist memiliki beberapa pedoman dalam penulisannya. Yaitu sebagai berikut:
1. Data dasar dicatat untuk setiap klien dan disimpan sebagai catatan permanen
2. Daftar diagnosa keperawatan disusun dan ditulis pada waktu masuk RS dan menyediakan daftar isi untuk semua diagnosa keperawatan
3. Ringkasan pulang ditulis untuk setiap diagnosa keperawatan pada saat klien pulang
4. SOAPIER digunakan sebagai catatan trespon klien terhadap intervensi melalui tempat tinggal klien
5. Data diagnosa keperawatan dan perencanaan dapat dikembangkan
6. Kartu KARDEX dan rencana tindakan dikembangkan pada setiap klien
Sehingga dengan pedoman aplikasi pencatatan dengan model ini dapat distandarkan bukan hanya secara nasional namun juga internasional.
3. Problem Intervention and Evaluation (PIE)
Model pencatatan PIE yang menekankan pada intervensi (penanganan) problem dan evaluasi untuk mementukan hasil dan intervensi lebih lanjut ini, contoh dan aplikasinya dapat dilihat pada bagian berikut.

Tanggal: 16/9/2007
P = Diagnosis keperawatan = Cemas berhubungan dengan kurang pengetahuan mengenai prosedur operasi.
I = Jelaskan pada klien tentang persiapan praoperatif yang akan dilakukan. Ajarkan pada klien mengenai teknik nafas dalam. Berikan lembar panduan tentang asuhan keperawatan pascaoperatif kepada klien.
E = Klien mampu mendemonstrasikan latihan pernafasan dengan benar.
4. Process Oriented System
Dalam pengunaannya FOCUS dapat dipergunakan untuk menyusun fungsi DAR sebagai kunci dan pedoman terdahap kewajiban orientasi proses.
Format contoh dapat dilihat sebagai berikut :
Tgl/Wkt/
Ttd FOCUS CATATAN KEPERAWATAN
Kategori : DAR
22/08/2001 Intake cairan yang tidak adekuat 1. Berikan minuman yang disukai: the,juice dan coke
2. Berikan cairan sebelum dan sesudah makan
3. Anjurkan untuk selalu mencatat setiap masukan dan pengeluaran cairan
1. KESIMPULAN
Dokumentasi keperawatan merupakan aspek legam dalam pelaksanaan asuhan keperawatan. Yang sangat penting terutama dalam menjamin keamanan, keselamatan dan privacy klien. Begitu pentingnya dokumentasi keperawatan ini merupakan suatu hal yang vital dalam pertanggung jawaban dan pertanggunggugatan suatu tindakan keperawatan. Kesalahan atau kelalaian dalam dokumentasi keperawatan terutama dalam pencatatan dokumentasi keperawatan dapat berakibat fatal pada suatu kasus yang terjadi. Yaitu bila keluarga klien atau pasien mengajukan tuntutan ke meja hijau.
Dari penjelasan diatas kita dapatkan bahwa pada pencatatan dokumentasi keperawatan ditemui berbagai model. Dimana setiap model memiliki suatu aspek tersendiri yang memungkinkan pemakaian satu model pencatatan dengan yang lain memiliki efisiensi tersendiri bagi pasien. Misalnya model pencatatan yang satu lebih cocok dipakai di ICU sedang yang lain lebih cocok dipakai di bangsal rawat inap, dan sebagainya.
Setiap aspek dapat dilihat dari setiap definisi model pencacatan keperawatan yang telah diterangkan dalam penjelasan singkat berikut:
1. Progres Oriented Record
Merupakan pencatatan yang berorientasi pada perkembangan yang terjadi pada pasien / klien.
2. Charting By Exception (CBE)
Adalah sistem dokumentasi yang mencatat hasil atau temuan klinis tertentu secara naratif.
3. Problem Intervention and Evaluation (PIE)
Merupakan pencatatan yang tidak memasukan pengkajian didalamnya, tetapi kegiatan ini ditulis / dicatatat dalam lembar yang terpisah (flow sheet) untuk mencegah terjadinya duplikasi data, tindakan maupun informasi.
4. Process Oriented System
Merupakan pencatatan yang orientasi utama pada pencatatan ini adalah proses pemberian asuhan keperawatan sesuai dengan diagnosa fokus.
Meski dengan aspek yang dimiliki setiap model pencatatan memiliki kualifikasi tersendiri. Keberadaannya saling mempengaruhi antara satu dengan yang lain. Sehingga antara setiap model pencatatan saling melengkapi guna mencapai suatu dokumentasi keperawatan yang berkesinambungan.

2. SARAN
Dalam penggunaannya pencatatan dokumentasi keperawatan sangat memiliki andil besar. Jadi dari paparan kesimpulan penyususun memiliki suatu saran. Yang merupakan suatu bentuk pemikiran kritis terhadap tindakan dan praktek keperawatan yang selama ini berjalan dilapangan.
Betapa pentingnya suatu pencatatan keperawatan, namun sering terabaikan dan dianggap hanya sekadar formalitas saja. Alangkah baikanya jika setiap perawat dan mahasiswa keperawatan memiliki suatu pemahaman yang baik tentang pencatatan dokumentasi keperawatan. Hal ini dapat ditunjang oleh lembaga – lembaga pendidikan dan instansi yang terkait. Terutama model pencatatan keperawatan. Sehingga bila perawat tersebut berada di suatu tempat pelayanan kesehatan yang tidak menyediakan form tersendiri untuk pencatatan keperawatan. Dapat tetap melakukan pencatatan karena mengetahui bentuk dan konsep dari setiap model.
Sebaiknya dilakukan suatu pemantauan dari pusat mengenai standar pencatatan dan pendokumentasian keperawatan. Sehingga dokumentasi keperawatan yang ada benar – benar suatu dokumentasi yang cocok dan baik. Sehingga hal ini akan menguntungkan baik pasien maupun perawat. Terutama bila berhubungan dengan meja hijau.
Apabila hal tersebut diatas dapat dijalan dengan baik maka untuk kedepannya profesi keperawatan benar – benar menjadi profesi yang dapat diandalkan dalam mewujudkan visi Indonesia Sehat 2010. Namun yang perlu diingat adalah kesadarn dari setiap diri perawat akan tugas dan tanggung jawabnya. Karena hal tersebut merupakan landasan dasar dalam melaksanakan setiap pekerjaan.